Arthrose im Kniegelenk (Gonarthrose)

Was ist Gonarthrose? - Entstehung und Ursachen

Unter einer Arthrose des Kniegelenkes, in der Fachsprache auch Gonarthrose genannt, versteht man alle Verschleißerscheinungen am Kniegelenk, die zu einer fortschreitenden Zerstörung des Gelenkknorpels unter Mitbeteiligung der Gelenkstrukturen führen. Neben den Knorpelflächen können der gelenkbildende Knochen, die Gelenkkapsel sowie die Muskulatur beteiligt sein. Bei der Arthrose handelt es sich um Verschleißerscheinungen, ausgelöst durch ein Missverhältnis von Gelenkbelastung und tatsächlicher Belastbarkeit. Limitierend ist hier der Gelenkknorpel, der als Gleitschicht die knöchernen Gelenkflächen überzieht und im wahrsten Sinne aufgerieben wird. Es handelt sich in erster Linie um eine völlig normale Begleiterscheinung des Alters. Die Veränderungen im Kniegelenk sind ebenso wenig krankhaft wie das Altern der Haut. Neben diesen, durch allgemeine Alterungsprozesse bedingten Arthrosen gibt es solche Arthrosen, die auf fehlerhafte Belastungen des Kniegelenkes zurückzuführen sind, wie zum Beispiel X- oder O-Beine, Übergewicht, schlecht verheilte Knochenbrüche. Arthrosen können darüber hinaus ihre Ursache in Verletzungen des Kniegelenkes haben, in Rissbildungen der Menisken, in Rupturen des vorderen und hinteren Kreuzbandes sowie in unfallbedingten Knorpelbrüchen. Außerdem können Stoffwechselstörungen wie z.B. Zucker, Gicht sowie rheumatische Erkrankungen zu einer Kniegelenkarthrose führen.

Abb.: Bei der Arthrose handelt sich in erster Linie um eine völlig normale Begleiterscheinung des Alters. Die Veränderungen im Kniegelenk sind ebenso wenig krankhaft wie das Altern der Haut.
Bild einer 30jährigen Frau	Bild einer 90jährigen Frau

Welche sind die Symptome einer Arthrose

Eine Arthrose zeigt sich durch einen so genannten Anlaufschmerz, einen Belastungsschmerz. Es finden sich Einschränkungen der Beweglichkeit, Steifigkeit des Gelenkes und Wetterfühligkeit. Die Bewegungseinschränkungen führen zu Fehlhaltungen, Muskelverkürzungen und Verschmächtigungen hin bis zu Versteifungen des Gelenkes. Durch Ergussbildungen ("Wasser im Knie") kommt es zu Schwellungen und einem Spannungsgefühl im Kniegelenk.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Die Behandlung der Kniegelenkarthrose steht in Abhängigkeit von den Ursachen, in Abhängigkeit vom Alter sowie vom Schweregrad der Arthrose und muss von Fall zu Fall entschieden werden. Es stehen unterschiedliche Behandlungsmethoden zur Verfügung. Leichtere Formen der Arthrose werden konservativ behandelt. Die entzündlichen Reizzustände des Kniegelenkes werden mit entzündungshemmenden Medikamenten therapiert. Ein Kniegelenkerguss wird eventuell abpunktiert, in das Gelenk können entzündungshemmende Medikamente injiziert werden. Neben der medikamentösen Behandlung sind physikalische Therapien möglich.

1.)	Physiotherapie
2.)	Mobilisierung
3.)	Muskelkräftigung
4.)	Muskeldehnung und Koordinationsschulung
5.)	Thermotherapie
6.)	Hydro-Balneotherapie
7.)	Elektrotherapie
8.)	Hyaluronsäure
9.)	Orthokin-Therapie

Darüber hinaus kommen orthopädietechnische Maßnahmen wie Stock und Unterarmstützen sowie Pufferabsätze zur Anwendung. Grundsätzlich abzuraten ist dagegen von einer Schonung im Sinne einer Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes, da hierdurch die Versorgung des Gelenkknorpels mit Nährstoffen verschlechtert wird. Erst nachdem sich unter Ausschöpfung aller nicht operativer Maßnahmen keine befriedigende Besserung für den Patienten eingestellt hat, sollte die Entscheidung für eine Operation fallen. An operativen Maßnahmen kommen in Betracht:

1.)	Die Gelenkspiegelung (Arthroskopie) mit begleitender Knorpelglättung, Entfernung von zerstörten Menisken, Mikrofrakturierung oder Abrasionschondroplastik
2.)	Die Umstellungsoperation, Korrektur eines O- oder X-Beines
3.)	Die Implantation einer Gelenkprothese

Die vier Stadien der Knorpelschädigung und ihre Therapie

Knorpelschäden I. und II. Grades
Diese werden in der Regel nicht operativ behandelt. Es handelt sich hierbei lediglich um Erweichungen des Knorpels sowie sehr oberflächliche Schädigungen der Knorpelschicht ("Styropor-Knorpel). Diese oberflächlichen Knorpelschädigungen werden konservativ behandelt.

Knorpelschäden III. Grades
Hier kommt es zu einer Schädigung tiefer reichender Knorpelstrukturen. Die Knorpelschäden können bereits mit dem bloßen Auge erkannt werden. Man spricht hier von einem so genannten "Frottee-Knorpel" oder von Knorpelschäden vom Kratertyp. Charakteristisch für diesen Knorpelschaden ist, dass er tief in den Knorpel hineinreicht, jedoch immer noch eine sehr dünne Knorpelschicht über dem Knochen verbleibt. Die Behandlung besteht darin, bei einer Arthroskopie die abgelösten Knorpelanteile zu entfernen. Dies geschieht überwiegend mit motorgetriebenen Instrumenten, mit denen die instabile Knorpeldecke stabilisiert wird. Das operierte Kniegelenk kann in der Regel beschwerdefrei belastet werden. Die Belastbarkeit ist allerdings deutlich herabgesetzt.

Knorpelschäden IV. Grades
Dies sind schwere Gelenkschädigungen, bei denen es zu einer völligen Zerstörung der Knorpelschicht mit freiliegendem Knochen kommt. Große Teile der Knochenoberfläche lassen sich ablösen. In unterschiedlich großen Bezirken liegt bereits der Knochen frei. Derartige Defekte der Gelenkfläche, die so genannten "Schlaglöcher", lassen sich wieder schließen. Die Auffüllung erfolgt mit einem Ersatzgewebe aus Faserknorpel, welches dann - ähnlich einer Zahnfüllung - dort verbleibt. Die Techniken zum Erlangen derartigen Ersatzgewebes sind das Shaving, die Mikrofrakturierung (Aufbrechen des harten Knochens) sowie die Abrasion (Anfräsen der harten Knochenschicht). Mit dieser Technik, der so genannten "Bioprothese", kann der Zeitpunkt einer eventuellen Versorgung mit einer Kniegelenkendoprothese um Jahre hinausgeschoben werden.

Abb.: An diesem Gelenk eines 70-jährigen Patienten unserer Abteilung ist eine schwere Gonarthrose erkennbar. Hier kann nur noch eine Kniegelenkendoprothese helfen.

Abrasionschondroplastik ("Bioprothese")

Trotz der enormen Entwicklung auf dem Gebiet der Kniegelenkendoprothetik kann eine Knieprothese niemals in punkto Belastbarkeit und Haltbarkeit an das "Original" heranreichen. Bei älteren Patienten, die keine so hohen Belastungsansprüche an das Knie mehr stellen und bei denen die Haltbarkeit in Hinblick auf die Lebenserwartung eine zunehmend untergeordnete Rolle spielt, ist die Implantation einer Knieprothese die am häufigsten angewendete Variante zur sofortigen Wiederherstellung einer guten Lebensqualität. Bei jüngeren Patienten dagegen sollte man von einer zu frühen Implantation eines künstlichen Kniegelenks absehen und alles unternehmen, um das erkrankte Gelenk zu "reparieren" bzw. - besser ausgedrückt - zu "rekonstruieren". Insbesondere dann, wenn der Knorpelschaden auf einen kleineren Bereich begrenzt ist, bietet sich die so genannte Abrasionschondroplastik an. Diese wird arthroskopisch durchgeführt. Dabei werden im Bereich des Knorpeldefekts mit einem rotierenden Messer (dem "Shaver") Knorpelreste und die oberste Knochenschicht entfernt, so dass eine Blutung aus dem Markraum eintritt. Bedingt durch diese Blutung und sehr komplexe Heilungsprozesse kommt es im Verlauf von einigen Wochen zur Bildung neuen Knorpelersatzgewebes ("Faserknorpel"), das den Defekt nach der Ausheilung vollständig überdeckt. Nicht selten ist das Ergebnis, das man auch Bioprothese nennt, so gut, dass sogar wieder Sport in Maßen getrieben werden kann. Sofern als Ursache des Knorpelschadens eine Fehlstellung des Kniegelenkes diagnostiziert wurde, sollte diese Ursache natürlich ebenfalls beseitigt werden (z.B. durch Umstellungsosteotomie), da ansonsten der Erfolg einer Bioprothese mitunter schnell wieder zunichte gemacht wird.

Abb.: Abrasionschondroplastik bei einer 62-jährigen Patientin mit einem IV.-gradigen Knorpelschaden in unserer Abteilung
Zustand nach Abrasionschondroplastik: Knorpel und oberste Knochenschicht wurden abgetragen.	Befund der Kontrollarthroskopie 3 Monate nach der OP.

Die Mikrofrakturierung - eine "sanfte" Alternative zur Knieprothese

Einen besonders hohen Stellenwert bei den arthroskopischen Operationen nimmt in unserer Abteilung in den letzten Jahren die Mikrofrakturierung ein. Wie bei der Abrasionschondroplastik handelt es sich hier um eine gelenkerhaltende Behandlung bei begrenzten IV.-gradigen Knorpelschäden. Bei vielen Patienten kann die Kniegelenkendoprothese durch die Methode der Mikrofrakturierung vermieden bzw. um Jahre hinausgeschoben werden. Die Mikrofrakturierung wurde in den 80iger Jahren von dem amerikanischen Chirurgen Dr. Richard Steadman eingeführt. Hierbei werden mit unterschiedlich gewinkelten "Ahlen" (z.B. Chondropick der Firma Arthrex) kleine Perforationen in den freiliegenden Knochen gesetzt. Diese Perforationen werden etwa im Abstand von 4 mm angelegt, die Tiefe der Perforationen beträgt 3 mm. Der gesamte Defekt wird durch Austreten von einem Blutkoagel (Superclot) bedeckt. Stammzellen, die sich in diesem Blutkoagel befinden, entwickeln sich zu einem Faserknorpel, der die Gelenkfläche bedeckt. Die mesenchymalen Stammzellen bilden einen stabilen und belastbaren Ersatzknorpel. Nach Untersuchungen von Steadman kommt es in 75% aller Fälle zu einer Schmerzverringerung, in 19% der Fälle bleiben die Schmerzen bestehen, bei nur 6% kommt es zu einer Verschlimmerung. Unsere Ergebnisse decken sich in der Tat mit den Studien von Steadman. Wir haben bei Kontrollarthroskopien eine vollständige Bedeckung des Knorpeldefektes mit einem Ersatzknorpel gesehen. Bis auf wenige Ausnahmen verzichten wir aber auf Kontrollarthroskopien, da die Patienten mit dem Ergebnis der Schmerzreduzierung und Verbesserung der Beweglichkeit in der Regel zufrieden sind.

Die Nachbehandlung nach einer gelenkerhaltenden Arthrosebehandlung durch Mikrofrakturierung setzt unbedingt eine 8-wöchige Entlastung an Unterarmgehstützen voraus. Abrollbewegungen des Fußes mit nicht mehr als 10 kg Belastung sind gestattet. Empfehlenswert sind darüber hinaus mehrmals tägliche Bewegungsübungen auf einer motorgetriebenen Schiene (CPM). Falls eine Motorschiene nicht zur Verfügung steht, empfehlen wir das Fahren auf einem Standfahrrad sowie das Aquajogging.

Abb.: Ablauf einer Mikrofrakturierung bei einem Patienten mit einem IV.-gradigen Knorpelschaden in unserer Abteilung
Entfernung von geschädigtem Knorpelgewebe	Freigelegter Knochen nach Entfernung
Die eigentliche Mikrofrakturierung mit "Chondropick Ahlen"	Kontrollbefund 12 Wochen postoperativ: neu gebildeter Ersatzknorpel

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